Проекция щели коленного сустава (суставной линии) проводится чуть ниже поперечной кожной складки. В первом (заднем, или поверхностном) слое располагается большая ягодичная мышца, m. Она начинается от гребня подвздошной кости, от fascia thoracolumbalis, дорсальной поверхности крестца и копчика и от lig. Sacrotuberale, спускается линия кена косо вниз и кнаружи. Сухожилие продолжается в широкую фасцию бедра, принимая участие в образовании tractus iliotibialis Maissiat.
Кости пояса нижних конечностей
Проекционнаялиния лучевой артерии проходит отсередины расстояния между надмыщелкамиплечевой кости до шиловидного отросткалучевой кости (пульсовой точке). Доступк артерии – прямой, так как нерва рядомнет. У верхнего края сумки прикрепляются глубокие волокна четырехглавой мышцы, образующие суставную мышцу колена (m. articularis genus). Кожа ягодичной области толстая, содержит много сальных желез, соединительно-тканными перемычками соединяется с подлежащей фасцией. Подкожная клетчатка хорошо выражена и состоит из поверхностного и глубокого слоев.
Текст научной работы на тему «Топографо анатомические основы доступов к сосудисто нервным пучкам нижней конечности»
При манипуляциях на артериинужно помнить об интимном расположенииплечевой артерии и срединного нерва. Кожа подошвенной поверхности стопы толстая. Она прочно сращена с подлежащим подошвенным апоневрозом (aponeurbsis plantaris) посредством большого количества соединительно-тканных перегородок, пронизывающих подкожную клетчатку. Подкожная Клетчатка особенно выражена в области пяточного бугра и головок плюсневых костей, выполняя роль амортизатора.
7.1. Доступ к бедренной артерии в пределах бедренного (Скарповского) треугольника
Здесь обычно осуществляются оперативные вмешательства на сосудах при их повреждениях и заболеваниях. Бедренный нерв лежит кнаружи от артерии. Здесь же, под паховой связкой, кнаружи от лонного бугорка, проецируется овальная ямка, соответствующая месту впадения большой подкожной вены в бедренную. Кроме того, овальная ямка может являться выходным отверстием для бедренной грыжи.
Проекционная линия бедренной артерии. Перевязка бедренной артерии. Приводящий канал
Анастомозируя между собой, они выполняют функцию магистрального ствола области. Под собственной фасцией располагаются мышцы, сосуды, нервы и лимфатические сосуды с лимфатическими узлами. Все мышцысгибатели заднего фасциального ложа бедра начинаются от седалищного бугра (рис. 4.20). Таким образом, широкая фасция сзади, межмышечные перегородки по бокам и бедренная кость спереди ограничивают заднее ложе бедра, compartimentum femoris posterius. 4) через щель под проксимальной частью сухожилия большой ягодичной мышцы – с латеральной и передней областями бедра.
Проекционные линии человека
Ветви заднего кожного нерва бедра (n. cutaneus femoris posterior) доходят до середины подколенной ямки. Ischiadicus в верхней трети бедра лежит кнаружи от сухожилия двуглавой мышцы непосредственно под широкой фасцией. Здесь его можно найти в углу между нижним краем большой ягодичной мышцы и наружным краем двуглавой мышцы бедра. В верхней половине бедра он прикрыт длинной головкой этой мышцы, а ниже находится в промежутке между m.
В канале различают три отверстия. Через верхнее отверстие из sulcus femoralis anterior в канал проходят бедренные сосуды и n. Нижнее отверстие представляет собой щель между пучками большой приводящей мышцы или между ее сухожилием и бедренной костью; через него бедренные сосуды переходят в подколенную ямку.
- Спереди кольцо ограничивает паховая связка, сзади – гребенчатая связка, lig.
- Собственная фасция тыла стопы (fascia dorsalis pedis) плотная, вследствие чего ее называют тыльным апоневрозом стопы.
- Если это происходит, возникают сильные боли, иногда фантомные, то есть в ампутированных фрагментах.
- Ее ширина достигает 8 см, толщина 8 мм.
Относительная длина нижней конечности определяется расстоянием от верхней передней подвздошной ости до нижнего края медиальной лодыжки большеберцовой кости. Этот показатель важен привывихах в тазобедренном суставе и переломах длинных трубчатых костей, так как он при этом изменяется. Абсолютная длина свободной нижней конечности определяется расстоянием от верхушки большого вертела бедренной кости до нижнего края медиальной лодыжки. При вывихах в тазобедренном суставе абсолютная длина нижней конечности остается неизменной, однако она уменьшается при переломах бедренной кости и голени. Наиболее сзади и наиболее глубоко лежит сухожилие m.
Суставная капсула тазобедренного сустава прикрепляется по всей окружности вертлужной впадины. В области вертлужной вырезки сумка срастается с lig. Transversum acetabuli, оставляя свободным отверстие между этой связкой и краями вырезки. Герметизм сустава в этом месте достигается за счет синовиальной оболочки, которая прикрывает здесь связку головки. Наиболее латерально в этом отверстии располагается n. Ischiadicus, самый крупный нерв человеческого тела.
Снаружи капсулу укрепляют коллатеральные связки, lig. Collaterale tibiale (от epicondylus medialis бедра до края tibiae) и с латеральной стороны lig. Collaterale fibulare (от epicondylus lateralis до головки fibulae). Последняя связка имеет форму шнурка, который не срастается с суставной сумкой, отделяясь от нее жировой клетчаткой. Facies articularis superior большеберцовой кости, сочленяющаяся с мыщелками бедра, состоит из двух слабо вогнутых, покрытых гиалиновым хрящом суставных площадок. Последние дополняются посредством двух внутрисуставных хрящей, или менисков, meniscus lateralis et medialis, лежащих между мыщелками бедра и суставными поверхностями большеберцовой кости (рис. 4.22).
Задняя межмышечная перегородка, septum intermusculare femoris posterior, покрывает заднюю поверхность большой приводящей мышцы и отделяет заднее фасциальное ложе от медиального. Проекция седалищного нерва определяется линией, проведенной от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом к середине линии, соединяющей надмыщелки бедренной кости. Волокна zona orbicularis охватывают в виде петли шейку бедра, прирастая вверху к кости под spina iliaca anterior inferior. Следующим слоем является тазовая кость, ацетабулум и тазобедренный сустав с прикрытой мощными связками шейкой бедренной кости (см. рис. 4.11). Saphenus в подкожной клетчатке голени присоединяется к v. saphena magna и доходит до середины внутреннего края стопы.
На уровне проксимальных фаланг сухожилия фиксируются циркулярными и крестообразными связками, вплетающимися здесь в собственную фасцию. Сухожилия короткого разгибателя II-V пальцев без ясных границ переходят в тыльные апоневрозы этих пальцев. Прободающие и мышечные ветви, дистально подошвенные плюсневые артерии продолжаются в общие пальцевые артерии, аа. Последние делятся на собственные пальцевые артерии, аа. Digitales plantares propriae.
Между медиальной головкой икроножной мышцы и камбаловидной мышцей проходит узкое сухожилие подошвенной мышцы, m. Сухожилия всех трех мышц соединяются в пяточное, или ахиллово (Achilles) сухожилие, прикрепляющееся к пяточному бугру. Большеберцовый сосудисто-нервный пучок проецируется по линии, проведенной от середины подколенной ямки вверху к середине расстояния между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием – внизу (рис. 4.37).
Поверхностные артерии, отходящие от a. Femoralis, проходят через решетчатую пластинку широкой фасции бедра в области подкожной щели (hiatus saphenus) (рис. 4). Наружные половые артерии (аа. pudendae externae), их чаще две, идут в медиальном направлении, располагаясь кпереди от бедренной вены, выше или ниже впадения в нее большой подкожной вены ноги (v. saphena magna).
По способу укрытия опила кости различают фасциопластические, миопластические и костно-пластические ампутации. Для верхней конечности наиболее приемлем фасциопластический метод, для нижней конечности – костно-пластический. Начало костнопластическим ампутациям положил Н.И. Пирогов, который впервые сформировал опорную культю голени за счет лоскута пяточной кости (см. рис. 4.62). Нетрудно заметить, что число «моментов» относится к рассечению только мягких тканей, перепиливание кости как этап ампутации к этим «моментам» не относится.
Metatarsales (metatarseae) dorsales, а от них – тыльные пальцевые артерии, аа. Сосудисто-нервный пучок переднего ложа голени состоит из a. Et v. tibiales anteriores и n. Fibularis (peroneus) profundus. Tibialis anterior, отделившись от подколенной артерии в заднем ложе голени, отдает в подколенной ямке a. Recurrens tibialis posterior, образующую анастомозы с ветвями a.
Проекции сосудов, нервов и суставов
Глубокая артерия бедра (a. profunda femoris) представляет собой крупный ствол, отходящий от бедренной артерии ниже паховой связки на 4—6 см. Иногда он~отходит от последней высоко на уровне паховой связки. Глубокая артерия бедра проходит у задненаружной стенки бедренной артерии и постепенно отклоняется от нее кзади и кнаружи, располагаясь в нижних отделах бедра. Из поверхностных узлов лимфа оттекает в глубокие паховые узлы, расположенные под поверхностным листком широкой фасции бедра, вокруг бедренной артерии. Отсюда лимфа оттекает iнаружным подвздошным лимфатическим узлам (nodi lymphatici iliaci externi), располагающимся вокруг наружной подвздошной артерии. Седалищный нерв (n. ischiadicus) в подгрушевидном отверстии располагается наиболее латерально.